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令和２年 月 日
猫の里親 申込書
氏名 ふりがな
電話番号 自宅 携帯
年齢
職業
住所（飼われる場所）〒
何人家族ですか？（上記住所地に住む家族全員の人数） 人
男 or 女 歳 男 or 女 歳 男 or 女 歳 男 or 女 歳
男 or 女 歳 男 or 女 歳 男 or 女 歳 男 or 女 歳
1. 里親希望の理由
・猫が好き ・子供のため ・孫のため ・動物を助けたい ・ねずみとりにする
その他の理由
2. お見合いを希望する猫は？ ・第一希望 ・第二希望 ・第三希望
特に希望されている方は誰ですか？
3. 里親募集を何で知りましたか？
・ホームページ ・広告チラシ ・ポスター ・知人からの紹介 ・その他
4. 当会へのお申込みは ・初めて ・以前に申し込んだことがある いつ頃ですか？
当会より譲り受けていますか？ はい ・いいえ いつ頃譲り受けましたか？
5. 家族の中に動物に対してアレルギー体質の方はいませんか？ いる ・ いない
6. 家族全員飼うことに賛成ですか？ はい ・いいえ
反対、嫌いな方はいますか？ 誰が 理由
7. 住居情況
・仮設住宅 はい ・ いいえ ペット可ですか？ はい ・ いいえ
・アパート （持家 or 賃貸） 賃貸の場合 ペット可ですか？ はい ・ いいえ
・マンション（持家 or 賃貸） 賃貸の場合 ペット可ですか？ はい ・ いいえ
・一戸建 （持家 or 賃貸） 賃貸の場合 ペット可ですか？ はい ・ いいえ
・社宅 ・公営団地 ペット可ですか？ はい ・ いいえ
その他
8. 生活環境
住宅街 ・商店街 ・農耕地 ・その他
9. 現在ご自宅に犬または猫、その他ペットがいますか？
犬 オス・メス 頭 歳 歳 歳 歳 歳 不妊手術は？ している・していない
猫 オス・メス 頭 歳 歳 歳 歳 歳 不妊手術は？ している・していない
種類は？犬・猫 その他ペット
10. 猫の飼育経験がありますか？ はい ・ いいえ いつ頃ですか？
11. 過去に飼い猫が行方不明になったことがありますか？ はい ・ いいえ いつ頃ですか？
その猫はみつかりましたか？ はい ・ いいえ
12. 過去に飼っていた猫を手放すか、処分を依頼した事がありますか？ ある ・ ない
いつ頃ですか？ 当時の猫の年齢 歳 理由は？
13. 飼っていた猫を 亡くしたことはありますか？
・交通事故死の場合 いつ頃ですか？ 当時の猫の年齢 歳
・病死の場合 病名 いつ頃ですか？ 当時の猫の年齢 歳
・老衰の場合 いつ頃ですか？ 当時の猫の年齢 歳
その他の死亡した内容
14. 昼間は誰か家にいますか？ いつもいる 誰が いない（ 時から 時まで不在）
15. 主に世話をするのは誰ですか？
16. 申し込んだ猫の飼育方法は？ ・ 完全室内飼育 ・ 室内と外 ・ 屋外飼育
詳しい理由を教えてください
こちらからの連絡の対応が可能な時間を教えてください
お見合いを希望される曜日と時間を教えてください ・平日 ・土日 ・午前 ・午後 ・その他
ご質問等ある場合は、書き添えください。
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